Кандидоз диссеминированный

Главная » Кандидоз » Кандидоз диссеминированный

Инвазивный кандидоз: кандидемия и острый диссеминированный кандидоз

Candida spp - самые распространенные возбудители инвазивных микозов в ОРИТ. Инвазивный кандидоз, как правило, возникает у больных с факторами риска, характерны тяжёлые клинические проявления и высокая (10-49%) атрибутивная летальность.

Самые распространенные варианты инвазивного кандидоза - кандидемия, острый диссеминированный кандидоз (ОДК) и кандидозный перитонит, другие варианты течения встречают реже, обычно у пациентов со специфическими факторами риска.

Факторы риска инвазивного кандидоза

У взрослых:

  • длительное пребывание в ОРИТ,
  • распространенная (>2 локусов) поверхностная колонизация Candida spp ,
  • применение антибиотиков широкого спектра действия, стероидов или иммуносупрессоров,
  • длительное использование ЦВК,
  • тяжесть состояния больного,
  • перфорация или хирургическое лечение ЖКТ,
  • инфицированный панкреонекроз,
  • полное парентеральное питание,
  • ИВЛ,
  • повторные гемотрансфузии,
  • сахарный диабет и выраженная нейтропения.

Поверхностную колонизацию Candida spp выявляют у 40-80% больных в ОРИТ.

У новорождённых:

  • гестационный возраст менее 29 нед,
  • масса тела при рождении менее 1500 г,
  • низкий показатель по шкале Апгар,
  • использование антибиотиков из групп карбапенемов и гликопептидов,
  • распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек,
  • колонизация Candida spp слизистых оболочек ЖКТ.

До 10% случаев кандидемии и ОДК связано со вспышками внутрибольничной инфекции, это может потребовать дополнительных мероприятий (выявление источника инфицирования, обследование рук медицинского персонала и пр.). Основные источники возбудителя - катетеры в центральных сосудах, ЖКТ и мочевыводящие пути больного. Практически у всех больных за 5-6 дней до инвазивного кандидоза развивается поверхностная колонизация Candida spp, чаще многофокусная.

Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз

Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз (т. е. кандидемия в сочетании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации) составляют 75-90% всех случаев инвазивного кандидоза. Кандидемия и ОДК чаще всего развиваются у больных в ОРИТ, гематологических и онкологических отделениях, у недоношенных новорожденных, у больных с распространёнными ожогами. Частота кандидемии и ОДК в ОРИТ варьирует от 2 до 200 на 1000 госпитализированных больных, в зависимости от наличия у них факторов риска. При возникновении кандидемии и ОДК вероятность летального исхода во время госпитализации возрастает в два раза, продолжительность лечения - на 3-30 дней, стоимость лечения - в 2-5 раз.

Большинство (93-97%) возбудителей кандидемии и ОДК составляют С. albicans (15-60%), С. parapsilosis (5-40%), С. glabrata (5-25%), С. tropicalis (5-15%) и С. krusei (3-7%) Примерно 3-7% возбудителей составляют С. lusitaniae, С. guillermondii, С. rugosa, С. kefyr и пр. Спектр возбудителей кандидемии и ОДК в разных лечебных учреждениях широко варьирует и зависит от контингента больных, применяемых методов лечения и профилактики, эффективности методов контроля внутрибольничных инфекций и пр. Применение азольных антимикотиков для профилактики и эмпирической терапии приводит к уменьшению доли С. albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза. У новорожденных с низкой массой тела при рождении спектр возбудителей кандидемии и ОДК существенно отличается от такового у взрослых. Чаще всего выявляют С. albicans (40-75%), С. parapsilosis (7-45%) и С. tropicalis (5-15%), реже - С. glabrata, С. krusei, С. kefyr и С. guillermondii.

У возбудителей инвазивного кандидоза, по сравнению с возбудителями поверхностного кандидоза, существенно чаще выявляют резистентность к антимикотикам. В значительной степени это связано с большим количеством не-albicans Candida среди возбудителей инвазивного кандидоза, поскольку С albicans значительно реже бывают устойчивыми к противогрибковым препаратам, чем другие (не-albicans) Candida spp. Кроме того, возможно развитие вторичной резистентности в результате профилактического или эмпирического применения противогрибковых препаратов.

Симптомы инвазивного кандидоза

Клинические признаки кандидемии неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса. Повышение температуры тела >38 °С, рефрактерное к применению антибиотиков широкого спектра действия, выявляют у 90-96% больных, ОДН - у 15-21%, инфекционно-токсический шок - у 15-20%, признаки поражения разных органов - у 30-40%. Именно поэтому для своевременного выявления кандидемии всем больным с факторами риска и предполагаемыми клиническими признаками показано обследование для выявления очагов диссеминации, повторные посевы крови и материала из выявленных очагов.

ОДК возникает в результате гематогенного распространения Candida spp. в организме. При ОДК возможно поражение практически всех органов и тканей организма, но чаще всего в патологический процесс вовлечены легкие, почки, органы зрения, головной мозг, сердце, кости, кожа и подкожная жировая клетчатка.

Поражение почек возникает у 5-20% больных с кандидемией и обычно сопровождается развитием микроабсцессов. У больных появляется лихорадка, озноб, боль в пояснице или животе, изменения в анализе мочи ОПН развивается у 5-15% больных с кандидемией.

Поражение ЦНС развивается у 5-15% больных с ОДК. У взрослых чаще возникают абсцессы головного мозга, у новорождённых - менингит Клинические проявления неспецифичны (головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота и очаговые неврологические симптомы).

Кандидозный эндокардит развивается у 5-13% больных с ОДК, миокардит или перикардит возникают реже. Дополнительные факторы риска - наличие протезов сердечных клапанов или сосудов, инъекционная наркомания. Клинические проявления (лихорадка, сердцебиение, одышка и боли в области сердца) и ЭхоКГ-признаки неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального эндокардита.

Поражение кожи и подкожной жировой клетчатки наблюдают у 3-10% больных с ОДК, характерно появление папулезной сыпи диаметром 0,5-1,0 см или развитием подкожных абсцессов.

Поражение органов зрения (кандидозный эндофтальмит) развивается у 2-10% больных с ОДК. Характерна выраженная боль, нарушение и потеря зрения Кандидозный ретинит может быть поздним осложнением и развиться после системных проявлений кандидемии. Поэтому всем больным с кандидемией показана офтальмоскопия с расширением зрачка во время первичного обследования больного и при оценке эффективности лечения.

У новорожденных с низкой массой тела при рождении частота кандидемии и ОДК составляет от 2 до 6%, но у больных с факторами риска возрастает до 12-32%. У доношенных новорожденных с нормальной массой тела инвазивный кандидоз возникает очень редко. В зависимости от времени инфицирования выделяют врожденный и приобретенный кандидоз Врожденный кандидоз диагностируют с первых часов от рождения до 6 суток.

Врождённый кандидоз - результат трансплацентарного или вертикального (восходящего) инфицирования плода. Клинически врожденный и приобретенный кандидоз может проявиться поражением кожи и слизистых оболочек, кандидемией, ОДК и инвазивным кандидозом разных органов. Кандидоз кожи и слизистых оболочек обычно диагностируют на второй неделе жизни (диапазон от 6 до 14 дня) с частотой от 6 до 8%. Кандидоз кожи при осмотре выглядит как эритематозная диффузная сыпь, похожая на поверхностный ожог. Поражение слизистых оболочек - острый псевдомембранозный кандидоз полости рта. Кандидемию и ОДК обычно выявляют в период от 15 до 33 первых дней жизни. Основные клинические проявления кандидемии и ОДК неспецифичны, не отличаются от бактериального сепсиса. Характерна высокая частота кандидозного менингита (10-40%), реже поражены почки, эндокард и органы зрения.

Кандидозный перитонит

Кандидозный перитонит составляет 10-15% всех случаев инвазивного кандидоза. Обычно развивается у больных в ОРИТ или как осложнение ПД.

Факторы риска

Перфорация ЖКТ, инфицированный панкреонекроз, абдоминальная хирургия, ПД Частота резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу составляет 15-20%, в некоторых стационарах превышает 30%.

Симптомы

Клинические симптомы кандидозного перитонита не имеют специфических признаков, кроме отсутствия эффекта от антибактериальной терапии. У 90-100% больных отмечают резистентное к антибиотикам повышение температуры тела и другие признаки системной воспалительной реакции, а также наличие гнойного отделяемого из брюшной полости или помутнение диализата. Частота развития шока при кандидозном перитоните превышает 15%. Кроме того, характерна высокая частота кандидемии и ОДК с поражением разных органов и систем.

Диагностика

Диагностика основана на выявлении Candida spp в перитонеальной жидкости. В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем Критерии диагностики клинические, эндоскопические или лабораторные признаки перитонита в сочетании с выявлением Candida spp при микроскопии и/или посеве перитонеальной жидкости.

Лечение кандидозного перитонита

Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного. Необходимо учитывать высокую частоту резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу. Поэтому обычно сначала назначают препараты с низкой частотой резистентности (каспофунгин, амфотерицин В), а флуконазол применяют после определения вида возбудителя и стабилизации состояния больного. Применение антимикотиков продолжают в течение 2 нед после исчезновения клинических и лабораторных признаков перитонита. Интраперитонеальное введение амфотерицина В противопоказано в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита. Обязательное условие успешного лечения - хирургическое вмешательство, дренирование брюшной полости, удаление катетера для ПД.

Кандидоз ЦНС

Кандидоз ЦНС может быть проявлением ОДК или осложнением у недоношенных и маловесных детей с факторами риска развития инвазивного кандидоза, у нейрохирургических больных с вентрикуло-перитонеальными шунтами, инъекционных наркоманов и пр.

Симптомы кандидоза ЦНС

Течение обычно затяжное, сначала преобладают признаки гипертензионно- гидроцефального синдрома, очаговую симптоматику выявляют позднее.

Диагностика

Диагностика основана на выявлении Candida spp в СМЖ, аспирате из абсцесса головного мозга. Обязательно проводят определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам. При общеклиническом исследовании СМЖ выявляют умеренный плеоцитоз смешанного характера, белково-клеточную диссоциацию. В ходе обследования необходимо исключить поражение вещества головного мозга, других органов и систем (МРТ, КТ и пр.).

Критерии диагностики выявление Candida spp при микроскопии и/или посеве СМЖ, материале из абсцесса головного мозга.

Лечение

При выборе антимикотика следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность, состояние пациента, фармакокинетику и фармакодинамику препарата Флуконазол и вориконазол хорошо проходят через ГЭБ. Уровень флуконазола в СМЖ у пациентов с грибковым менингитом составляет 52-85% концентрации в плазме крови, вориконазола - около 50%. Кроме того, вориконазол создает высокие концентрации в веществе головного мозга Итраконазол плохо проходит через ГЭБ и создаёт очень низкие концентрации в СМЖ. Амфотерицин В плохо проходит через ГЭБ, его эффективность при лечении грибковых менингитов объясняют высокой концентрацией в менингеальных оболочках и фунгицидным действием. Липосомальный амфотерицин В создает низкую концентрацию в СМЖ и высокую концентрацию в веществе головного мозга. Концентрация каспофунгина в СМЖ и веществе головного мозга низкая.

Препараты выбора вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения, амфотерицин В 0,7-1,0 мг/(кгхсут). Флуконазол 6,0- 12 мг/(кгхсут) назначают после стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя, липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/ (кгхсут) - при неэффективности или токсичности стандартного амфотерицина В. Продолжительность применения антимикотиков - не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции. Обязательное условие успешного лечения - удаление катетеров, шунтов и подобного инструментария, коррекция ВЧД.

Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит

Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит обычно - проявление ОДК Изолированный кандидозный эндокардит, перикардит и флебит развиваются редко, преимущественно у больных после кардиальной хирургии, у инъекционных наркоманов.

Симптомы

Клинические проявления при микотическом эндокардите сходны с эндокардитом бактериальной этиологии аускультативная картина поражения клапанов, нарастающая сердечная недостаточность, резистентная к антибиотикам лихорадка. В поражение вовлечен аортальный и митральный клапаны. При ЭхоКГ выявляют признаки бородавчатого эндокардита. Перикардит и флебит возникают редко, не имеют клинических особенностей кроме отсутствия эффекта от проводимой антибактериальной терапии.

Диагностика

Диагностика основана на выявлении Candida spp в материале из пораженных клапанов сердца, эндокарда и пр. Серологические методы диагностики не разработаны. Кроме того, диагноз устанавливают при выявлении характерных признаков поражения сердечно-сосудистой системы у больных с кандидемией и ОДК. В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем Критерии диагностики клинические и инструментальные (ЭхоКГ и пр.) признаки эндокардита, перикардита или флебита в сочетании с выявлением Candida spp при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.

Лечение

Основу лечения составляет хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекция поражённых участков периферических вен и перикарда в сочетании с длительным применением антимикотиков. Оптимальный вариант противогрибковой терапии не определен. Обычно назначают каспофунгин, амфотерицин В или флуконазол, в зависимости от вида возбудителя и состояния больного. Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 2 до 12 мес, не менее 6 нед после хирургического лечения. При невозможности удаления пораженных клапанов необходима пожизненная профилактика рецидива флуконазолом по 3 мг/(кгхсут). После завершения лечения показано наблюдение больных не менее 1 года.

Кандидозный эндофтальмит

Кандидозный эндофтальмит - обусловленное Candida spp воспаление внутренних оболочек глаза с формированием абсцесса в стекловидном теле. Кандидозный эндофтальмит развивается как осложнение у 2-10% больных с ОДК. Изолированный кандидозный эндофтальмит возникает редко, например при длительном внутривенном применении медикаментов или у инъекционных наркоманов.

Клиническая картина

Основные жалобы снижение остроты зрения, боль в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы. При осмотре выявляют отёк роговицы, гипопион или фибринозный экссудат в передней камере глаза, бело-желтые очаги с нечёткими краями на сетчатке, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела. Прогрессирование может привести к панофтальмиту, потере глаза, поражению ЦНС.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливают при выявлении характерных изменений при офтальмоскопии у больных с кандидемией и ОДК. Реже выявляют изолированное поражение органов зрения. В подобных случаях показано обследование для выявления очагов диссеминации в других органах. Критерии диагностики клинические и офтальмоскопические признаки эндофтальмита в сочетании с выделением Candida spp из стекловидного тела, крови или других очагов диссеминации.

Лечение

Основу лечения составляет длительное применение антимикотиков, при поражении стекловидного тела эффективно хирургическое лечение. Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного. Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 6 до 12 нед Эффективность введения противогрибковых препаратов в стекловидное тело не определена.

Диагностика инвазивного кандидоза

Диагностика основана на выявлении Candida spp. в крови и других, стерильных в норме, субстратах. Стандартизированные серологические методы диагностики не разработаны. У больных с факторами риска и предполагаемыми клиническими признаками кандидемии и ОДК диагностические мероприятия следует проводить незамедлительно. Необходимо определить вид возбудителя, поскольку от этого зависит выбор противогрибкового препарата. Очень важно оценить распространенность патологического процесса и выявить очаги диссеминации, поскольку это влияет на характер лечения.

Методы диагностики:

  • повторные посевы крови на специализированные среды (Сабуро, сусло-агар) - 2 раза в день не менее 3 дней,
  • цосев дистального фрагмента внутрисосудистого катетера,
  • микроскопия и посев биосубстратов (материал из зева, моча, кал, промывная жидкость бронхов, отделяемое из дренажей и ран) для определения степени поверхностной колонизации,
  • КТ или рентгенография легких,
  • КТ или УЗИ брюшной полости,
  • офтальмоскопия с расширением зрачка,
  • биопсия очагов поражения,
  • микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала,
  • обязательное определение вида возбудителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата.

Критерии диагностики:

  • кандидемия - однократное выделение Candida spp при посеве крови, полученной у больного с температурой тела >38 °С, или другими признаками генерализованной воспалительной реакции,
  • острый диссеминированный кандидоз - кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) или выявление Candida spp при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций.

Лечение инвазивного кандидоза

При выявлении признаков инвазивного кандидоза противогрибковую терапию начинают безотлагательно, позднее назначение антимикотиков только после повторного выделения Candida spp из крови и других субстратов увеличивает летальность. Препараты для лечения инвазивного кандидоза - каспофунгин, флуконазол, вориконазол и амфотерицин. В Эффективность данных препаратов при кандидемии и ОДК составляет от 66 до 81%. Кетоконазол и итраконазол не используют в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь. Всем пациентам с инвазивным кандидозом показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров и других возможных источников возбудителя (мочевых катетеров, шунтов, протезов и пр.).

Важный компонент лечения - устранение или уменьшение выраженности факторов риска (отмена или снижение дозы глюкокортикоидов, оптимизация применения антибактериальных препаратов, компенсация сахарного диабета и др.).

В связи с недостаточной эффективностью диагностики и высокой атрибутивной летальностью инвазивного кандидоза широко применяют эмпирическую противогрибковую терапию - назначение антимикотиков пациентам с высоким риском инвазивного кандидоза до лабораторного подтверждения.

Выбор противогрибкового препарата зависит от клинического состояния и возраста больного, а также от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам.

Выбор противогрибкового препарата для лечения кандидемии, острого диссеминированного кандидоза

Состояние пациента неста­бильно (шок, ПОН и пр.)

каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно,
амфотерицин В 0,6 мг/(кгхсут),
вориконазол внутривенно в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения

Новорожденные с очень низ­кой массой тела

амфотерицин В 0,6-1,0 мг/(кгхсут), флуконазол 5-12 мг/(кгхсут)

Вид возбудителя не определен

каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день в последующие дни 50 мг/сут внутривенно
амфотерицин В 1 0 мг/(кгхсут)

Возбудитель С. glabrata

амфотерицин В 0,8-1,0 мг/(кгхсут),
каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно
флуконазол 12 мг/(кгхсут)

Возбудитель С. krusei

каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно,
вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1 -й день затем 4 мг/кг в 2 введения

Возбудитель С. lusitaniae С. guillermondii

флуконазол 6,0 мг/(кгхсут),
каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1 -й день в последующие дни 50 мг/сут внутривенно,
вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения

Возбудитель С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis

флуконазол 6,0 мг/(кгхсут), амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут,
каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно,
вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения

У клинически нестабильных больных, а также до идентификации возбудителя следует назначать противогрибковый препарат с низким риском резистентности возбудителя (например, каспофунгин или амфотерицин В). У таких больных применение флуконазола не показано в связи с его микостатической активностью и высокой вероятностью устойчивости возбудителя к флуконазолу. Применяют флуконазол после стабилизации состояния больного и выявления возбудителя, обычно чувствительного к флуконазолу (С albicans, С tropicalis, С parapsilosis, С lusitaniae, С guillermondii).

У новорожденных большинство возбудителей чувствительно к амфотерицину В и флуконазолу, а нефротоксичность амфотерицина В ниже, чем у взрослых. Препараты выбора - амфотерицин В и флуконазол, при использовании последнего следует учитывать особенности фармакокинетики у недоношенных новорожденных. Флуконазол не назначают больным, ранее получавшим данный препарат профилактически. При неэффективности или токсичности амфотерицина В или флуконазола возможно применение каспофунгина.

Кроме того, при назначении антимикотиков следует учитывать локальную эпидемиологическую ситуацию. Если в лечебном учреждении или отделении высокая частота выявления не-albicans Candida spp., сначала назначают препарат широкого спектра действия, например каспофунгин или амфотерицин В, а после стабилизации состояния больного и определения возбудителя - флуконазол. На выбор препарата влияет также ранее проведенная антифунгальная профилактика или эмпирическая терапия. Если пациент до возникновения инвазивного кандидоза получал флуконазол или итраконазол, то назначают препараты других классов, т е каспофунгин или амфотерицин В.

Оценку эффекта противогрибковой терапии при отсутствии быстрого ухудшения состояния больного проводят на 4-7-е сутки. Неэффективность лечения кандидемии и ОДК может быть обусловлена резистентностью к антимикотику возбудителя, колонизацией внутрисосудистого и мочевого катетера, протезов сосудов или клапанов сердца, сохраняющейся иммуносупрессией, наличием требующих хирургического лечения очагов диссеминации (эндокардита, флебита, абсцессов и пр.). Именно поэтому при неэффективности начального лечения назначают антимикотик другого класса, учитывая вид и чувствительность возбудителя, проводят повторное обследование пациента для выявления очагов диссеминации, удаляют возможные источники инфекции и при необходимости проводят хирургическое лечение.

Противогрибковую терапию продолжают не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков инвазивного кандидоза и последнего выявления.

Candida spp при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации, в том числе ретинита, остеомиелита и пр.

Противогрибковая профилактика инвазивного кандидоза

Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза показано только пациентам с высоким (не менее 10%) риском возникновения данного осложнения. Частоту инвазивных микозов снижает только профилактическое применение системных антимикотиков в адекватных дозах (например, флуконазола), а назначение неабсорбируемых пероральных полиенов (нистатина, натамицина, леворина) неэффективно.

Профилактическое применение малых доз флуконазола, а также противогрибковая профилактика в группах больных с низким риском инвазивного кандидоза бесполезны и вредны, поскольку приводят к нежелательным явлениям и лекарственным взаимодействиям, способствуют селекции резистентных к противогрибковым препаратам возбудителей микозов, увеличивают стоимость лечения.

Кроме применения антимикотиков, важное условие снижения частоты инвазивного кандидоза - строгое соблюдение правил асептики (в том числе тщательное мытье рук), оптимальный уход за сосудистыми и мочевыми катетерами, адекватное применение антибактериальных препаратов.

Первичная профилактика поверхностного кандидоза не показана. Эффективные методы первичной антифунгальной профилактики инвазивного аспергиллеза и других микозов у больных в ОРИТ не разработаны.

Профилактика инвазивного кандидоза после хирургических операций

Противогрибковая профилактика в ОРИТ не должна быть рутинной. Ее следует проводить в отделениях с высокой частотой инвазивного кандидоза, несмотря на соблюдение правил асептики, тщательный уход за катетерами и оптимизацию применения антибактериальных препаратов.

Противогрибковая профилактика целесообразна только в группах больных с частотой развития инвазивного кандидоза более 10%, например у пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Кроме того, для определения больных с риском инвазивного кандидоза более 10% используют представленные ниже комбинации факторов риска. Важный предиктор инвазивного кандидоза у больных в ОРИТ - многофокусная поверхностная колонизация Candida spp слизистых оболочек и кожи, развивающаяся за 5-6 дней до инвазивного кандидоза практически у всех больных.

Препарат выбора для противогрибковой профилактики в ОРИТ - флуконазол в дозе 400 мг в сутки, применяемый до стабилизации состояния больного и исчезновения факторов риска развития инвазивного кандидоза.

Использование малых доз флуконазола, а также других азолов (кетоконазола итраконазола) или полиенов (нистатина и пр) неэффективно и приводит к селекции резистентных к антимикотикам Candida spp. Показания к проведению профилактики:

  • повторная перфорация ЖКТ,
  • инфицированный панкреонекроз,
  • наличие двух и более факторов риска инвазивного кандидоза (внутривенный катетер, применение антибиотиков широкого спектра действия, панкреатит, ГД, парентеральное питание, применение системных стероидов в течение 3 дней до ОРИТ, применение иммуносупрессоров в течение 7 дней до ОРИТ), в сочетании с распространенной (два и более несвязанных локусов) поверхностной колонизацией Candida spp.
  • пребывание в ОРИТ более 3 дней, наличие трех факторов риска инвазивного кандидоза (внутривенный катетер, проведение ИВЛ, применение антибиотиков широкого спектра действия более 3 дней), в сочетании с одним из следующих факторов риска абдоминальная хирургия, парентеральное питание, ГД, панкреатит, применение системных стероидов в течение 3 дней до ОРИТ, применение иммуносупрессоров в течение 7 дней до ОРИТ.

Выбор противогрибкового препарата флуконазол по 400 мг/сутки - до стойкой стабилизации состояния больного.

Профилактика инвазивного кандидоза у недоношенных новорождённых с очень низкой массой тела при рождении

Противогрибковую профилактику проводят в отделениях с высокой частотой инвазивного кандидоза, несмотря на соблюдение правил асептики, тщательный уход за катетерами и оптимизацию применения антибактериальных препаратов. Эффективность противогрибковой профилактики установлена в контролируемых клинических исследованиях. У подобных больных профилактическое применение флуконазола приводит к снижению атрибутивной летальности.

Частота введения флуконазола зависит от возраста ребенка. Противогрибковую профилактику продолжают в течение всего периода нахождения ребенка в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Показания к проведению профилактики новорожденные со сроком гестации менее 32 нед с массой тела менее 1500 г при рождении.

Выбор противогрибкового препарата флуконазол по 3 мг/кг 1-2-я нед жизни - каждые 72 ч, 3-4-я нед жизни - каждые 48 ч, с 5-й нед жизни - каждые 24 ч.

Профилактика инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов печени

Эффективность противогрибковой профилактики установлена в контролируемых клинических исследованиях. Профилактику проводят при наличии у реципиента трансплантата печени факторов риска. Продолжительность применения липосомального амфотерицина В - 5 дней, флуконазола - 10 нед или до купирования факторов риска.

Показания к проведению профилактики:

  • наличие двух и более указанных факторов риска у реципиентов трансплантатов печени,
  • повторная трансплантация печени,
  • уровень креатинина более 2,0 мг,
  • холедохоеюностомия,
  • применение более 40 единиц компонентов крови во время операции,
  • выявление поверхностной колонизации Candida spp в течение двух дней до и трех дней после операции.

Выбор противогрибкового препарата:

  • флуконазол 400 мг/сут,
  • липосомальный амфотерицин В по 1 мг/(кгхсут).

Какой прогноз имеет инвазивный кандидоз?

Было установлено, что при возникновении кандидемии вероятность летального исхода больных во время госпитализации возрастает в 1,8-2,5 раза. У взрослых общая летальность в течение 30 суток после выявления кандидемии и ОДК составляет 30-70%, атрибутивная летальность - 10-49%. При этом примерно половина больных умирает в первые 14 суток после выявления кандидемии. Установлено, что общая и атрибутивная летальность достоверно снижается при удалении (замене) ЦВК, ранней и продолжительной противогрибковой терапии. Прогностически неблагоприятные факторы показатель APACHE И более 18, злокачественное новообразование, применение мочевого и артериального катетера, мужской пол, применение глюкокортикоидов. У недоношенных новорожденных общая летальность в течение 30 суток после выявления кандидемии и ОДК составляет 32-40%. Вид возбудителя тоже имеет прогностическое значение. Например, кандидемия и ОДК, обусловленные С. krusei, С. glabrata и С. albicans, отличаются высокими показателями общей и атрибутивной летальности по сравнению с С. parapsilosis.

Источник: https://ilive.com.ua/health/invazivnyy-kandidoz-kandidemiya-i-ostryy-disseminirovannyy-kandidoz_108883i15955.html

Диссеминированный кандидоз

Диссеминированный кандидозДиссеминированный (системный или генерализованный) кандидоз – заболевание грибковой природы, возбудителем которого является условно патогенный грибок рода Candida, который можно обнаружить в организме каждого здорового человека. При снижении количества полезных микроорганизмов, число грибковой флоры начинает увеличиваться и развивается кандидоз, поражающий внутренние органы.

Распространение инфекции из очагов кандидоза при диссеминированной форме заболевания происходит с током крови, при проведении медицинских манипуляций (внутривенных введениях, катетеризации), во время оперативных вмешательств на ЖКТ, сердце.

Факторы, способствующие развитию диссеминированного кандидоза

Основными факторами, которые способствуют распространению грибковой инфекции, специалисты считают:

  • длительное употребление медикаментозных препаратов следующих групп – антибиотики, глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры;
  • тяжелое состояние пациента, требующее реанимации;
  • применение парентерального питания;
  • искусственную вентиляцию легких;
  • частые повторные переливания крови;
  • оперативное вмешательство или прободение ЖКТ;
  • наличие сахарного диабета, нейтропении, инфицированного панкреонекроза.

Симптоматика заболевания

Диссеминированный кандидоз поражает практически все органы, но чаще он встречается в легких, кишечнике, печени, почках, мозге, кожные покровы страдают в 10 случаях из 100. Клинические проявления зависят от того, какие органы поражены, могут присутствовать:

  • беспричинные боли в животе;
  • появление лихорадки неправильного типа, не купирующейся медикаментозной терапией;
  • приступы мышечных болей;
  • возможно снижение зрения;
  • специфические высыпания на коже (белые в центре папулы);
  • появление сухого кашля.

Диагностика и лечение диссеминированного кандидоза

Диагностика диссеминированного кандидоза затруднена. Подтвердить диагноз может только гистологическое исследование тканей пораженного органа, полученных при биопсии. Иногда назначают эхографию или компьютерную томографию.

Лечение заболевания необходимо начинать с удаления или замены всех катетеров. После чего внутривенно назначают один из следующих препаратов: «Амфотерицин В», «Амфотерицин липосомальный», «Флуконазол». Последний препарат можно принимать перорально в виде таблеток.

Источник: http://www.zppp.saharniy-diabet.com/kandidoz-molochnica-kandida/vidy-klassifikaciya1/disseminizirovannyy

Кандидоз (молочница). Часть 3

Кандидоз (молочница). Часть 3

Инвазивная кандидозная инфекция

  • Термин инвазивный кандидоз (ИК) подразумевает различные тяжелые кандидозные инфекции:
  1. Самая распространенная форма – это кандидемия (наличие кандид в крови) – около 60% случаев.
  2. Поражение любого внутреннего органа (диссеминированный кандидоз или полное инфицирование органа, см. ниже).
  • Среди факторов риска – сниженный иммунитет, интенсивное лечение, имплантаты или катетеры.
  • Инвазивный кандидоз опасен для жизни. По оценкам специалистов, смертность при системном кандидозе составляет 70-80%.

Диагностика ИК:

  • Своевременная диагностика молочницы чрезвычайно важна, но установить диагноз бывает нелегко.
  • Чувствительность культуральных методов диагностики ограничена миниатюрностью биоптатов (образцов ткани), поэтому рекомендуется несколько биопсий (взятие образца) слизистой оболочки.
  • УЗИ и/или компьютерная томография брюшной полости или почек (рентгенологические признаки могут появляться поздно).
  • Эхокардиография при подозрении на инфицирование сердца.
  • Эндоскопия при подозрении на инфекцию ЖКТ.
  • Серологические тесты:
  1. Для обнаружения антигенов клеточной стенки (например, Маннан или анти-Маннан). Пока подобные тесты показывают хорошие результаты в клинических исследованиях.
  2. Молекулярные тесты для выявления кандидозной ДНК находятся в стадии разработки.

Кандидемия (наличие кандид в крови)

Описание:

  • Факторы риска, длительная внутривенная катетеризация.
  • Лихорадка/озноб, не отвечающие на антибиотики широкого спектра действия.
  • Может характеризоваться макроузелковыми поражениями кожи, кандидозным эндофтальмитом, полиорганной инфекцией или, реже, септическим шоком.
  • У некоторых пациентов с кандидемией иди диссеминированным кандидозом могут быть эритематозные поражения кожи с неровными границами. При биопсии выявляют дрожжевые клетки, гиф, или псевдогифы, с культурами Candida spp. примерно в 50% случаев.

Лечение

Рекомендуется следующее лечение:

  • Терапия первой линии:
  1. для пациентов без нейтропении – внутривенно флуконазол или эхинокандин (эхинокандин предпочтительнее для тяжелых форм);
  2. для пациентов с нейтропенией – эхинокандин, липидная формула амфотерицина или вориконазола. Флуконазол можно использовать в менее тяжелых формах.
  • Лечение второй линии: виды конкретных процедур подробно изложены в последних рекомендациях США.
  • Удалить центральные венозные катетеры, если возможно, у пациентов без нейтропении; рассмотреть удаления катетера у пациентов с нейтропенией.
  • Фундоскопия в течение первой недели.
  • Посев крови для оценки содержания Candida.
  • Если не возникает никаких осложнений, продолжать лечение в течение 2 недель.

Диссеминированный кандидоз (кандидозный сепсис)

Общие черты

  • Может быть поражен любой внутренний орган или несколько органов.
  • Лихорадка, не реагирующая на антибиотики широкого спектра действия и признаки сепсиса; может быть септический шок.
  • Могут поражаться кожа.
  • Посев крови может быть отрицательным в 50% случаев.

Лечение диссеминированного кандидоза

  • Системная противогрибковая терапия (длительное лечение во многих случаях)
  • Конкретные рекомендации для инфекций различных органов, подробно изложены в существующих руководящих принципах.
  • Удаление источника инфекции или провоцирующих факторов.
  • Хирургическая обработка.

Типы диссеминированного кандидоза

Сердечно-сосудистая система:

  • Эндокардит.
  • Миокардит.
  • Перикардит.
  • Гнойный тромбофлебит
  • Кандидозная инфекция электрокардиостимуляторов, имплантируемых дефибрилляторов и сердечных желудочков.

Респираторная система:

  • Кандидозная пневмония, абсцесс легкого или трахеобронхит случаются крайне редко.
  • Кандидоз гортани – заболевание, в основном связанное со злокачественными новообразованиями.

Органы брюшной полости:

  • Кандидозный перитонит – может быть осложнением перитонеального диализа.
  • Хронический диссеминированный кандидоз:
  1. Форма системного кандидоза, наблюдающаяся у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и нейтропенией. Она развивается в течение фазы восстановления нейтропении.
  2. Клинические особенности: высокая температура (не реагирует на антибиотики широкого спектра действия), боли в животе, гепатоспленомегалия, рвота, дисфагия и желтуха.
  • Кандидоз пищевода:
  1. Чаще всего связан с желудком или тонким кишечником.
  • Кандидозный холецистит (редко).

Почки:

  • Бессимптомный цистит.
  • Симптоматический цистит.
  • Пиелонефрит.
  • Кандидозный простатит и орхоэпидидимит (редко).

Кандидоз ЦНС:

  • Менингит.
  • Гранулематозный васкулит.
  • Диффузный энцефалит с микроабсцессами.
  • Грибковые аневризмы.

Глазной кандидоз:

  • Хориоретинит.
  • Кератит.
  • Эндофтальмит.

Кандидозная инфекция опорно-двигательного аппарата:

  • Инфекционный артрит.
  • Остеомиелит.
  • Инфекция протеза.
  • Реберный хондрит (редко).
  • Миозит (редко).

Кандидоз у новорожденных

Инвазивный кандидоз новорожденных:

  • Одна из основных причин смертности и заболеваемости при очень низкой массе тела недоношенных новогожденных.
  • С. аlbicans и C. parapsilosis являются наиболее распространенными видами грибков, обнаруженных у новорожденных.
  • Способ лечения: амфотерицин В и флуконазол.
  • Существует несколько доказательств в поддержку использования профилактических пероральных, местных или системных противогрибковых препаратов у детей с очень низкой массой тела в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Хориоамнионит (редко):

  • Может вызвать гибель плода.
  • Может привести к кожному врожденному кандидозу - очень редкое заболевание, одним из признаков которого является сыпь сразу или вскоре после рождения, и, как правило, без других признаков или симптомов.

Плацентарные инфекции (редко).


ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:


Что такое молочница?

Как лечить молочницу: особенности применения флуконазола

Причиной молочницы назвали смазку

Шелковое белье против молочницы

Источник: http://www.likar.info/infekcia/article-46297-kandidoz-molochnitsa-chast-3/

Грибы Candida (кандида) - возбудители кандидоза

Грибы рода Candida (кандида) вызывают поверхностный, инвазивный и другие формы кандидоза (кандидомикоза). Насчитывается около 200 видов грибов рода Candida. Таксономические взаимоотношения внутри рода недостаточно изучены. Часть представителей рода являются дейтеромицетами; половое размножение которых не установлено. Выявлены также телеоморфные роды, включающие представителей с половым способом размножения: Clavispora, Debaryomyces, Kluyveromyces и Fichia.

Клинически значимыми видами являются Candida albicans, С. tropicalis, С. catenulara, С. cijferrii, С. guilliermondii, С. haemulonii, С. kefyr (ранее С. pseudotropicaiis), С. krusei, С. lipolytica, С. lusitaniae, С. norvegensis, С. parapsilosis, С. pulherrima, С. rugnsa, С. utilis, С. viswanathii, С. zeylanoides и С. glahrata. Ведущее значение в развитии кандидоза имеет С. albicans, затем следуют С. glabrata, С. tropicali и С. parapsilosis.

Морфология и физиология кандид

Грибы рода Candida состоят из овальных почкующихся дрожжевых клеток (4-8 мкм) псевдогиф и септированных гиф. Для Candida albicans характерно образование ростовой трубки из бластоспоры (почки) при помещении их в сыворотку. Кроме этого Candida albicans образует хламидоспоры - толстостенные двухконтурные крупные овальные споры. На простых питательных средах при 25-27 °С они образуют дрожжевые и псевдогифальные клетки. Колонии выпуклые, блестящие, сметанообразные, непрозрачные с различными опенками. В тканях кандиды растут в виде дрожжей и псевдогиф.

Патогенез и симптомы кандидоза

Развитию кандидоза способствуют неправильное назначение антибиотиков, обменные и гормональные нарушения, иммунодефициты, повышенная влажность кожи, повреждения кожи и слизистых оболочек. Чаще кандидоз вызывается Candida albicans, которая продуцирует протеазы и ингегриноподобные молекулы для адгезии к экстрацеллюлярным белкам и другие факторы вирулентности. Кандиды могут вызывать висцеральный кандидоз различных органов, системный (диссеминированный или кандиласептицемия) кандидоз, поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи и ногтей, хронический (гранулематозный) кандидоз, аллергию на антигены кандид. Висцеральный кандидоз сопровождается воспалительным поражением определенных органов и тканей (кандидоз пищевода, кандидный гастрит, кандидоз органов дыхания, кандидоз мочевыделительной системы). Важным признаком диссеминированного кандидоза является грибковый энлофтальмит (эксудативное изменение желто-белого цвета сосудистой оболочки глаза).

При кандидозе рта на слизистых оболочках развивается острая форма болезни (так называемая молочница) с появлением белого творожистого налета, возможно развитие атрофия или гипертрофии, гиперкератоза сосочков языка. При кандидозе влагалища (вульвовагинит) появляются белые творожистые выделения, отек и эритема слизистых оболочек. Поражение кожи чаше развивается у новорожденных; на туловище и ягодицах наблюдаются мелкие узелки, папулы и пустулы. Возможны кандидная аллергия ЖКТ, аллергическое поражение органов зрения с развитием зуда век, блефароконьюнктивита.

Иммунитет

Преобладает клеточный иммунитет. В защите организма от кандид участвуют фагоциты-мононуклеары, нейтрофилы, захватывающие элементы грибов. Развивается ГЗТ, формируются гранулемы с эпитедиоидными и гигантскими клетками.

Эпидемиология кандидоза

Кандиды являются частью нормальной микрофлоры млекопитающих и человека. Они обитают на растениях, плодах, являясь частью нормальной микрофлоры, они могут вторгаться в ткань (эндогенная инфекция) и вызывать кандидоз у людей с ослабленной иммунной зашитой. Реже возбудитель передается детям при рождении, при кормлении грудью. При передаче половым путем возможно развитие урогенитального кандидоза.

Микробиологическая диагностика кандидоза

В мазках из клинического материала выявляют псевдомицелий (клетки соединены перетяжками), мицелий с перегородками и почкующиеся бластоспоры. Посевы от больного проводят на агар Сабуро, сусло-агар и др. Колонии С. albicans беловато-кремовые, выпуклые, круглые. Грибы дифференцируют по морфологическим, биохимическим и физиологическим свойствам. Виды кандид отличаются при росте на глюкозокартофельном агаре по типу филаментации: расположению гломерул - скоплений мелких округлых дрожжеподобных клеток вокруг псевдомицелия. Для бластоспор Candida albicans характерно образование ростковых трубок при культивировании на жидких средах с сывороткой или плазмой (2-3 ч при 37 °С). Кроме этого у Candida albicans выявляют хламидоспоры: участок посева на рисовом агаре покрывают стерильным покровным стеклом и после инкубации (при 25 °С в течение 2-5 дней) микроскопируют. Сахаромицеты, в отличие от Candida spp., являются настоящими дрожжами и образуют аскоспоры, расположенные внутри клеток, окрашиваемые модифицированным методом по Цилю-Нильсену; сахаромицеты обычно не образуют псевдомицелия. Наличие кандидемии устанавливают при положительной гемокультуре с выделением из крови Candida spp. Кандидозная уроинфекция устанавливается при обнаружении более 105 колоний Candida spp. в 1 мл мочи. Можно также проводить серологическую диагностику (реакция агглютинации, РСК, РП, ИФА), антитела к Candida albicans в крови и постановку кожно-аллергической пробы с кандида-алергеном. Применяют также обнаружение антигена Candida albicans

Лечение кандидоза

Лечение кандидоза основано на применении таких лекарств, как: нистатин, леворин (для лечения местных поверхностных микозов, например орофарингеального), клотримазол, кетоконазол, каспофунгин, итраконазол, флуконазол (не действует на С. krusei многие штаммы С. glabrata).

Как предотвратить кандидоз?

Необходимо соблюдать правила асептики, стерильности инвазивных процедур (катетеризация вен, мочевого пузыря, бронхоскопия и др.). Больным с выраженной нейтропенией назначают противокандидозные препараты для предупреждения развития системного кандидоза.

Источник: https://ilive.com.ua/health/griby-candida-kandida-vozbuditeli-kandidoza_112152i16099.html